Predstavte si situáciu: lekár vám predpíše liek, ktorý je na Slovensku riadne registrovaný, no poisťovňa vám oznámi, že jeho cenu neuhradí. Ako je to možné? Odpoveď sa skrýva v právnej úprave medzi kategorizovanými a nekategorizovanými liekmi.
Kategorizované vs. nekategorizované lieky
- Kategorizované lieky sú v zozname, ktorý štát pravidelne aktualizuje. Ich úhrada z verejného zdravotného poistenia je zákonom daná a pacient má nárok na ich preplatenie.
- Nekategorizované lieky (často nazývané aj „výnimkové“) síce môžu byť predpísané, no ich úhradu poisťovňa posudzuje individuálne. Zákon neurčuje jasné pravidlá, podľa ktorých má rozhodnúť – poisťovňa si ich určuje sama.
To znamená, že aj keď ide o liek, ktorý je pre pacienta jedinou účinnou možnosťou liečby, poisťovňa môže jeho úhradu zamietnuť. Úhrada teda nezávisí od zákonnej úpravy, ale od rozhodnutia zdravotnej poisťovne. Neexistujú jednotné pravidlá záväzné pre všetkých, a dokonca ani splnenie všetkých požiadaviek poisťovne ešte nezaručuje, že úhradu schváli. A výsledok? Dvaja pacienti v rovnakej situácii môžu dopadnúť úplne odlišne.
Ďalším problémom je, že žiadosť o úhradu nekategorizovaného lieku podáva lekár, nie samotný pacient. Pacient tak nemá postavenie účastníka konania, čo znamená, že nemôže podať odvolanie voči rozhodnutiu poisťovne, a preto nemá možnosť rozhodnutie poisťovne sám ovplyvniť.
Na tento stav už upozornili vo svojich rozhodnutiach aj správne súdy, keď vyhodnotili zamietajúce rozhodnutia zdravotných poisťovní ako nedostatočne neodôvodnené a svojvoľné.
Ústavný súd a úhrady nekategorizovaných liekov
Problematika úhrady nekategorizovaných liekov sa na podnet správneho súdnictva dostala aj pred Ústavný súd SR, ktorého úlohou bude preskúmať, či zákonná úprava, ktorá necháva poisťovniam voľné ruky a zároveň vylučuje pacienta z procesu, je v súlade s Ústavou SR.
Rozhodnutie Ústavného súdu bude mať zásadný význam, keďže môže viesť k novelizácií napadnutých ustanovení, a záväznému výkladu, ktorý obmedzí svojvoľnosť poisťovní a posilní postavenie poistencov. Môže tak predstavovať prvý impulz k tomu, aby sa pravidlá úhrad nekategorizovaných liekov stali predvídateľnejšími, zákonne regulovanými, a aby pacient prestal byť len pasívnym objektom rozhodovania o svojej liečbe.
Porovnanie s českou praxou
V Českej republike zákon jasne stanovuje tri podmienky, kedy musí byť úhrada nekategorizovaného lieku zdravotnou poisťovňou priznaná, a to konkrétne v prípade ak: (i) liek nie je bežne hradený, (ii) ide o výnimočný prípad a (iii) neexistuje iná dostupná a klinicky vhodná hradená liečba. O naplnení uvedených podmienok síce rozhoduje zdravotná poisťovňa, ale vždy v rámci zákonom určených mantinelov a pod dohľadom súdov.
Nebojte sa…
Ak vám zdravotná poisťovňa odmietne preplatiť liek, neznamená to, že ste bez šance. Stále existujú právne cesty, ako sa brániť – či už prostredníctvom lekára, odvolania alebo následne na súde. A hoci slovenský právny systém momentálne pacientovi nedáva dostatok právomocí, očakávané rozhodnutie Ústavného súdu SR môže situáciu výrazne zlepšiť.